著作物利用申請書

申請日　　　　　年　　月　　日
公益社団法人　全国学校図書館協議会
理事長　　野　口　　武　悟　殿

申請者（団体）名

申請者（団体）住所

TEL：　　　　　　　　　　FAX:

下記のように著作物を利用したく、申請いたします。
　　　
１．利用したい著作物（どんな著作物のどの部分を利用したいか。具体的にお書きください）
　　著作物名：
　　著作者名：
　　利用部分：

２．利用形態
　　書　名：
　　著者名：
　　判型・総ページ数：　　　　　　　　　　　　　　使用ページ数：
　　読者対象：
　　発行予定：
定価（本体価格）：　　　　　円
発行部数：

ウェブサイト：
URL：
　　掲載期間：
　　料金：　無料・有料　　（有料の場合の料金　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　その他：

３．利用方法（作ったものをどのように使うか。具体的にお書きください）
　　対象者（人数・概要）：
　　使用・上演方法および場所：
　　料金：　無料・有料　　（有料の場合の料金　　　　　　　　　　　　　　　　）
　　使用期間・使用頻度：

４．著作物使用料
　　・無料
　　・有料　　　　　　　　　　　円（税込）
＜計算式＞

＜支払時期＞